Opbrud og stabilitet i sundhedsfaglige praksisfællesskaber.


Eva Just

Tilbage til justeva.dk

Stikord: Praksis, viden, social læring, organisatorisk læring, erfaringslæring, læger, sygeplejersker

Resumé:

Det forventes af de ansatte i sundhedsvæsenet, at hverdagen er velstruktureret og præget af en sikker professionel indsats, samtidig med at denne hverdagspraksis udsættes for mange forandringskrav, der forstyrrer stabiliteten.

Artiklen er baseret på Phd.afhandlingen ” Viden og læring i sundhedsfaglige praksisfællesskaber” ( Just 2005) Undersøgelsen handler om hvordan sygeplejersker og læger lærer i den praktiske hverdag og er gennemført som et casestudie i en medicinsk afdeling. Undersøgelsen har afsæt i teorier om social læring og organisatorisk læring.

Undersøgelsen viser, at sygeplejerskers og lægers praksis og læringstraditioner er tæt forbundet med fagets kultur og de konkrete opgaver og rum, der skaber faggruppens kontekst. Denne praksis er på den ene side træg overfor forandringskrav og er på den anden side sårbar overfor radikale ændringer, fordi fagligheden er indlejret i såvel de personlige som kollektive rutiner og erfaringer.

Konklusionen på undersøgelsen er, at det er nødvendigt at skabe en god balance mellem stabilitet og opbrud i de faglige rutiner. Udfordringer af de faglige rutiner kommer både via faglige diskussioner indenfor faggruppen og i grænsemøder med andre faggrupper, samt via krav om forandringer fra omverden. Stabilitet handler om at balancere udfordringerne, så der er tid/rum til at opretholde - og skabe nye rutiner. Den faglige indsats og eventuelle forandringer understøttes og udfordres såvel af de fysiske rum, som via den måde man italesætter og forhandler praksis på.

En bedre praksis – kulturer i bevægelse.

Som sygeplejerske og læge er man hver dag konfronteret med overvejelser om hvordan man kan forbedre den praksis, man er en del af. Kravene kommer fra forskellige sider:

For det første er sygeplejersker og læger i hverdagen tæt på patienter og pårørende og bliver derfor involveret i såvel et sygdomsforløb, som i den vanskelige livssituation mange patienter og evt. pårørende ofte befinder sig i. Sygeplejersker og læger er deltagere i et fagligt fællesskab sammen med med egen - og andre faggrupper og deltager her i den faglige diskussion i hverdagen. Mange udfordres samtidig via kurser og litteratur til at forbedre den faglige indsats. Endelig er sygeplejersker og læger også medarbejdere i en politisk styret organisation, hvor der både stilles krav om effektivitet, en dokumenteret evidensbaseret faglig indsats, samt et velfungerende arbejdsmiljø, som betyder at man kan rekruttere og fastholde dygtige medarbejdere.

Den måde de eksisterende praksisformer har udviklet sig på, er dannet over mange år, dvs. de er i stort

omfang blevet kulturelt indlejrede. Det betyder at der har udviklet sig konkrete mønstre mht.hvordan tingene foregår på, hvilket kan betegnes som kulturelle og institutionaliserede vaner. (Berger og Lukmann 1966). Der har fx gennem tiden udviklet sig særlige mønstre og forventninger til, hvordan et sygehus fungerer og hvordan man agerer som patient og pårørende i en sygehusafdeling. Men samtidig er disse forventninger og mønstre under forandring, både fordi patienter og pårørende ændrer sig og fordi de professionelle selv har ændrede forventninger til samspillet. (Just 1996)

De lokale faglige fællesskaber er også kulturelt forankrede, såvel i forhold til fagets teorier og traditioner, som i de konkrete daglige rutiner, der har udviklet sig i en konkret kontekst, fx en afdeling/institution. Når fagets teorier ændres, fx på grund af nye undersøgelser om hvilken indsats der virker bedst, skal den enkelte fagperson tilegne sig denne viden, men det der især er udfordrende er ændringer af de kollektive daglige rutiner/traditioner, som i nogle tilfælde også kræver ændringer i arbejdsdelingen mellem forskellige faggrupper. Organisationen, hvad enten det handler om den lokale afdeling eller sygehus- eller er den mere fjerne organisation, såsom regioner og ministerier, er naturligvis også forankret i sine særlige logikker og traditioner, og de er ikke nødvendigvis i overensstemmelse med hinanden. For øjeblikket sker der både omfattende strukturelle og indholdsmæssige ændringer i det danske sundhedsvæsen. Der nedlægges sygehuse og sammenlægges afdelinger og debatten om ventelister medfører omprioriteringer af ressourcerne. Der stilles øgede krav om fælles kvalitetsstandarder og dokumentation og alle disse ændringer udfordrer de daglige rutiner i de faglige fællesskaber.

Alle disse ændringer, som udfolder sig på samme tid, kan skabe en form kaoslandskab, hvor alt er i bevægelse. Det medfører konkret, at mange af de lokale faglige fællesskaber, som skal bære den konkret faglige kvalitet i hverdagen, skal bryde op, ændres og genskabes. Sygeplejersker og læger er placeret i orkanens øje i forhold til at få patienternes behov og ønsker til at spille sammen med faggruppers, organisationens og politikernes mål.

Et situationsbillede.

Denne tirsdag er der fra kl. 17 – 20.00 planlagt undervisning i den medicinske afdeling og ca halvdelen af plejepersonalet i afdelingen deltager i undervisningen, som varetages af afdelingens egne læger, sygeplejersker, diætist samt en konsulent fra et firma, der sælger ernæringsprodukter. Der er ingen læger, udover den læge der underviser.

Baggrunden for denne undervisningsseance er, at der i den sidste tid har været flere eksempler på, at de faglige rutiner omkring patienternes ernæringstilstand er ustabile. Afdelingen har gennem flere år har haft særligt fokus på ernæring, fordi man har erkendt, at mange patienter har haft et større vægttab før indlæggelsen eller taber sig mens de er indlagt. Dette fokus understøttes af, at videnskabelige undersøgelser har dokumenteret at ernæringstilstanden har betydning for patientens prognose og at et større vægttab kan medføre en længere indlæggelse og måske komplikationer.

Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske indleder mødet med at sige: ”Som I ved har vi længe arbejdet med at implementere en ny ernæringsstrategi. Det er beskrevet i proceduremappen og vi har mange fastlagte rutiner fx vægtkontrol, ernæringsscreening, diætplaner, nye menuer. Og vi arbejder med patientens motivation, kontrollerer indtagelse af mad og ernæringstilstand, men det ser alligevel ud til at vi ikke fastholder den viden vi har! Patienterne taber sig fortsat!”

Derefter følger et undervisningsprogram hvor deltagerne undervises af en læge, en diætist, en sygeplejerske og konsulenten fra firmaet. Det er stort set kendt viden, som formidles og der er stort engagement blandt deltagerne, som også afprøver de forskellige ernæringsprodukter. Alle er enige om, at nu skal der strammes op på rutinerne!

Tre måneder senere fortæller afdelingssygeplejersken, at der fortsat ikke er stabile rutiner og for nylig har en patient igen haft et stort vægttab, som først blev opdaget på et kritisk tidspunkt. Lægerne er vrede over at rutinerne ikke følges. En sygeplejerske siger: ” Det nytter jo heller ikke meget at vi har al den viden og alle de der procedurer, når vi ikke sikrer os at maden kommer ind i munden på patienten”.


Hvad er så årsagerne til, at det tilsyneladende er så svært at indarbejde nye stabile faglige rutiner? I denne afdeling var der etableret et fælles tværfagligt vidensgrundlag (evidens) og der var udarbejdet skriftlige procedurer, som var implementeret via undervisning i afdelingen. Hvad mangler der i processen ?

Denne undersøgelse viser, at ambitionerne om at praktisere på grundlag af den nyeste evidens, støder sammen med de kollektive kulturelt funderede rutiner og mønstre, som rummer en stor kompleksitet, der ikke alene lader sig ændre alene via centrale udmeldinger, som implementeres via undervisning og nye procedurer. Ændringer i den faglige indsats påvirker hverdagens rutiner i de lokale faglige fællesskaber. De medfører i større eller mindre grad opbrud i de faglige og de organisatoriske rutiner, eller der tages måske ikke højde for, om det rent faktisk er realistisk at gennemføre ændringerne i en tempopræget hverdag. Det kræver en særlig opmærksomhed på det dynamiske i alle forandringsprocesser, som kan være såvel følelsesmæssigt - som fysisk krævende for den enkelte medarbejder og for de ledere der befinder sig tæt på den konkrete praksis. Der er behov for organisatorisk læring, dvs. at hele organisationen blive i stand til at ændre og fastholde nye rutiner.

I det følgende uddybes denne undersøgelse, som er gennemført i en medicinsk afdeling og med særligt fokus på hvordan læger og sygeplejersker lærer i den praktiske hverdag. (Metode1)

Analysen behandler følgende temaer:

  • Læring i arbejdslivet og læring i sundhedsvæsenet.

  • Praksisfællesskabers selvfølgelige orden og udfordringer

  • Organisatorisk læring og tværfaglige grænsemøder

  • Konklusion – en balance mellem stabilitet og opbrud i de faglige rutiner.


Læring i arbejdslivet og læring i sundhedsvæsenet.

Et af de temaer som udfordrer de professionelle i sundhedsvæsenet er kravene om at arbejde på et evidensbaseret grundlag og at kunne dokumentere den faglige kvalitet. Det indgår i ” Den danske kvalitetsmodel”, som skal implementeres i sundhedsvæsenet i de kommende år. (Engel og Hundborg 2008) Det vil blive en omfattende implementeringsproces, men samtidig stiller nogle politikere krav om hurtigere formidling af ny viden kaldet” rapid evidence assessment”, så de kan træffe de mest rigtige beslutninger i forhold til de ofte meget dyre nye behandlingstiltag, som ny forskning skaber grundlag for. Det betyder at den faglige indsats hurtigt skal ændres/justeres, så den er baseret på ny viden. (Clausen 2007) Der skal ske en ”implementering”, som er det begreb, der oftest anvendes i faglige artikler og strategiske udmeldinger, som udtryk for at noget skal omsættes til praksis. Begrebet implementering kan defineres som at” iværksætte, realisere, udføre en plan” 2, hvilket kan ses som et styringsperspektiv, som ofte mangler alle mellemregninger i forhold til hvilke processer dette kræver af de professionelle. I denne artikel anvendes i stedet for implementering begrebet læring, dvs. overvejelser i forhold til hvordan - og hvad mennesker skal erkende, forstå og kunne - for at det er muligt at ændre en faglig praksis.

Undersøgelsens læringsfokus knytter an til forskningsfeltet læring i arbejdslivet, som er en fælles betegnelse for forskning, som har fokus på at undersøge hvordan fagpersoner lærer samtidig med at de varetager deres job. Det er et bredt forskningsfelt som strækker sig fra teorier om organisatorisk læring til teorier om refleksion, erfaringslæring, kompetenceudvikling mm.(Wahlgren 2002) Fælles er ønsket om at skabe viden om, hvordan mennesker lærer menes de arbejder.

Der er mange forskellige teorier om læring og i denne undersøgelse er udgangspunktet især et socialt læringsperspektiv, inspireret af Lave og Wenger (2003) og Gherardi (2001) koblet med teorier om erfaringslæring.(Jarvis 2002) Social læringsteori har udgangspunkt i den opfattelse, at virkeligheden er socialt konstrueret og at al læring er situeret i en konkret praksis, dvs. tæt forbundet med deltagelse i et praksisfællesskab. (Wenger 2004) Erfaringslæring bygger bl.a. på den antagelse at viden opstår i handlinger og er knyttet til en konkret kontekst, dvs når man skal ”flytte” viden fra en forskningskontekst skal der ske en form for oversættelse, fx i form af refleksioner og meningsforhandling i mødet mellem ny viden og den erfaringsbaserede viden.

Læring i sundhedsvæsenet.

Der er som nævnt meget fokus på hvordan man kan skabe hurtige forandringer i sundhedsvæsenet, men det er endnu begrænset hvad der findes af forskning på læringsområdet i Norden, især når det gælder mikroniveau i sundhedsorganisationer, dvs. forandring og læring på afdelingsniveau (Bjørk 2001) Til gengæld er der stor interesse for at undersøge ledelses- og organisationsstrukturer og processer i sundhedsvæsenet. ( bl.a Kragh Jespersen 2005) samt forskning i professionslæring (bl.a Larsen 1995 og Heggen 1995).


Hvis man går ind i den internationale faglige litteratur er der mange artikler, som beskæftiger sig med hvordan man implementerer konkrete nye faglige metoder (evidens) samt strategiske tiltag, fx utilsigtede hændelser (Dyrløv Madsen 2006). Artiklerne bekæftiger sig dermed implicit med læreprocesser i den praktiske hverdag, herunder nogle barrierer mod forandringer. Det handler fx om sammenstød mellem fagpersoners erfaringsbaserede rutiner og den nye eksplicitte viden (Bartunek 2003) og modsætninger mellem de øgede kompetencekrav og fastholdelse af traditioner. (Ellström 2001) Endvidere beskrives der modsætninger mellem centrale – og lokale beslutningsprocesser og der peges også på kulturelle og identitetsmæssige faktorer, som især handler om professionsgruppernes behov for at fastholde egne faglige værdier og rutiner.(Newmann 1998) Der findes også en række nyere artikler, som beskriver hvordan man konkret igangsætter og gennemfører en implementeringsproces (bl.a. Winch S, Henderson A, Creedy D.2005)


I det følgende uddybes hvordan forandring og læring udspiller sig i daglige arbejdsfællesskaber, her betegnes som praksisfællesskaber og belyses med eksempler fra den medicinske afdeling. Praksisfællesskaber kan være synonyme med professionsfællesskaber, men kan også være tværfaglige fællesskaber. Et praksisfællesskab er et arbejdsfællesskab som er fælles om at fortolke og løse et konkret opgave i et konkret praksisfelt og over tid har udviklet et fælles fagligt repertoire og et gensidigt socialt engagement (Wenger 2004)


Praksisfællesskabers selvfølgelig orden og udfordringer.

Når man træder ind i en sygehusafdeling vil man opleve noget forskelligt, alt efter om man er patient og besøgende, eller om man er en fagperson, der har én eller anden form for faglig legitimitet, fx læge , sygeplejerske eller forsker. Som forsker og tidligere sygeplejerske genkendte jeg mange ting i det flow af bevægemønstre, dialoger og konkrete handlinger, som præger hverdagen i en sengeafdeling. Men der var også mange ting som virkede usammenhængende, uforståeligt og var noget særligt ved denne afdelings udtryk.

Det illustrerer at dette konkrete medicinske praksisfællesskab har dannet en særlig kulturel praksis, med fælles historie, som hviler på faggruppernes mangeårige traditioner. En del af denne praksis er baseret på bevidste beslutninger, evt. eksplicit formulerede handlinger i form af procedurer, kliniske retningslinjer, dagsprogrammer mm.Noget er klart beskrevet, mens andet i praksisfællesskabets hverdagsliv er mere implicitte og kulturelt indlejrede rutiner, vaner og symboler, som er knyttet til faget eller den lokale kontekst.

Hverdagen forløber i en ”selvfølgelig orden” 3, som de faste medarbejdere kender og ikke behøver at italesætte i samme omfang, som fx en studerende eller en nyansat gør, når de skal forsøge at forstå hvad der er den rigtige måde at gøre tingene på i denne afdeling.

Læring i et praksisfællesskab.

I den sociale teori om læring, som er inspireret af mesterlæretænkning (Lave og Wenger 2003) er det antagelsen, at al læring er situeret i praksis og er tæt forbundet med deltagelse i denne praksis. Kendetegnene ved praksisfællesskabet er ifølge Wenger (2004) at det rummer en gruppes fælles praksis og fælles læringshistorie. Det er et fællesskab, som både rummer kontinuitet og diskontinuitet og det er både påvirkelig og modstandsdygtig overfor forandringer. Der er tre karakteristiske dimensioner, som kendetegner praksisfællesskaber:

  • Gensidigt engagement – som handler om der er et fælles engagement i at opretholde gruppen og bestemte måder at forbinde sig med hinanden på. Det kan være særlige roller og sociale traditioner, normer for hvordan man håndterer forskelle i fællesskabet. I den medicinske afdeling var humor et karakteristisk måde at håndtere forskelle på.

  • Fælles virksomhed – handler om at gruppen har en fælles opgave, som de er ansvarlige for at løse og fællesskabet fortolker hvordan opgaven skal løses. Noget af denne virksomhed er reificeret, dvs. det indgår som et implicit symbolsk mønster af metoder, regler og normer i fællesskabet (fx lægejournalen), andet er løbende til forhandling i hverdagen.

  • Fælles repertoire – er gruppens fælles ressourcer i form af konkrete rutiner, værkstøjer, metoder, historier, handlinger, begreber mm som tillægges en særlig betydning. Det kommer både til udtryk via konkret deltagelse (i plejen i afdelingen) og via reifikationer, dvs. faste rutiner og procedurer som har fået en uafhængig selvfølgelig status og ikke italesættes i hverdagen (fx måden at servere mad for patienterne på)


I praksisfællesskaber sker der løbende en forhandling af mening, (Wenger 2004) dvs. at der sker i nogen grad en justering af fællesskabets arbejdsprocesser, hvilket enten kommer til udtryk via deltagelse (ser hvad andre gør, justerer) eller via ændringer af rutiner og procedurer. Denne proces kan både være nonverbal og den kan være sproglig/refleksiv, dvs. gruppen diskuterer hvordan man skal håndtere et konkret problem.

Praksisfællesskabet er en analytisk måde at betragte de processer på, som udfolder sig i et arbejdsfællesskab og rummer naturligvis også de enkelte medlemmers stillingtagen til fællesskabet. Vil jeg være deltager her, eller vil jeg ændre/forlade fællesskabet? Teorien beskriver især hvordan et fællesskab forsøger at opretholde en fælles praksis, mens det er mere uklart hvordan fællesskabet bliver udfordret.


Erfaringslæring og viden.

Når den faglige praksis skal forandres er vidensgrundlaget til diskussion. Der eksisterer i enhver given praksis en praktisk funderet viden, som både kan være eksplicit formuleret som regler i form af procedurer, kliniske retningslinjer, men der er også en praksis som indeholder viden i form af kollektive rutiner og personlige færdigheder mht. hvordan man fx sikrer patienternes ernæringstilstand. Når der kommer ny viden skal hele vidensgrundlaget revurderes, ikke alene de skriftlige retningslinjer, men det skal omsættes til nye deltagelsesformer. Det betyder at personalet skal ændre kollektive arbejdsrutiner og det betyder at den enkelte skal revurdere sine erfaringer.

Evidensbaseret viden kaldes også episteme, dvs den eksplicitte og universelle viden, som er baseret på videnskab , et begreb som med Aristoteles går tilbage til den græske antik ( Gustavsson 2001)

Den praktiske viden har en anden karakter end den videnskabelige viden og kan ifølge Aristoteles både bestå af techne, dvs. den viden som er knyttet til praktiske handlinger og fagets grundlæggende metoder, samt fronesis som er den etiske og situationsbestemte viden. Den praktiske viden er i modsætning til den teoretiske/videnskabelige viden knyttet til en konkret kontekst og/eller til konkrete personers erfaringer. Det centrale er, at praktisk viden er tæt forbundet med handlinger og er en særlig vidensform, som ikke er baseret på teori, men har sin egen logik og betydning. (Gustavsson 2001) Den praktiske viden ofte en tavs side, dvs. den er indlejret i de kollektive arbejdsprocesser og kan være en viden som man ikke sprogligt kan redegøre for, men kan udtrykke via handlinger (fx at hjælpe en patient til at ligge godt i sengen). Samtidig kan der være uudtalte normer for hvad der kan italesættes i en bestemt kultur, eller hvad man overhovedet får øje på, fordi det er selvfølgeligt.(Wackerhausen 2000)

Flere professionsforskere peger på, at professionelle fagpersoner tilsyneladende kombinerer en eksplicit og systematiseret viden med en erfaringsbaseret, personlig og evt. lokalt forankret viden (Rasmussen 2003) Det sker i sygehusvæsenet bl.a. via de mange beskrevne procedurer, som kan ses som udtryk for eksplicit viden omsat til regler – ofte med meget konkrete handleanvisninger. Omvendt er der ingen sikkerhed for, at fagpersoner følger proceduren, enten fordi hun ikke husker/tjekker den, eller fordi hun har indarbejdet en anden rutine.

I det hele taget er der mange rutiner i en sygehusafdeling, dvs. mange handlinger foregår via bestemte arbejdsgange og personlige vanebestemte mønstre, som ikke kræver omfattende tankevirksomhed – det er en form for automatiseret praktisk viden. Så når der skal indføres nye metoder, er der noget nyt der skal huskes og gøres, og derfor handler det ikke alene om at præsentere ny viden eller at ændre de beskrevne procedurer, men især om at forstå hvordan man kan ændre på de professionelles personlige/kollektive vaner. Fx at forstå hvorfor rutiner omkring ernæring/vægt ikke bliver fastholdt i tilstrækkelig grad.


På individplan bidrager teorier om erfaringslæring til at belyse denne proces. Uddannelsesforskeren Jarvis (2002) har udviklet en læreprocesmodel, som har fokus på i hvilket omfang bevidst refleksioner indgår i læreprocesser. Mange situationer fører til læring, dvs. en undervisningsseance om ernæring kan være den refleksion der skal til, for at en sygeplejerske kan fastholde nogle vigtige rutiner, eller begynder at gøre tingene på den nye måde, som de kliniske retningslinjer foreskriver. Jarvis peger på, at eksperimenterende læring, dvs. at man afprøver det nye (eller kendte) fremmer erfaringsdannelsen.

Men andre situationer fører ifølge Jarvis ikke til læring, enten fordi der ikke er en forskel mellem oplevelsen (fx undervisning) og personens tidligere erfaring, eller modsat fordi det er for usædvanligt. Det sidste kan handle om travlhed eller at sygeplejersken af andre grunde ikke vælger at overveje situationen. Erfaringsdannelse kræver således en tilpas udfordring i forhold til at forandre den gældende praksis.


Læger og sygeplejersker tilhører forskellige praksisfællesskaber.

I den undersøgte medicinske afdeling var det tydeligt at plejegruppen og lægegruppen (og andre faggrupper) havde hver sit praksisfællesskab med særlige træk ved såvel det faglige vidensgrundlag, som opgaveløsning og læreprocesser. I det følgende præsenteres sygeplejersker og lægers særlige læringsmønstre i praksisfællesskabet hver for sig og det diskuteres, hvilken betydning disse mønstre har i forhold til at ændre faggruppens praksis.


Sygeplejerskernes praksisfællesskab.

Sygeplejerskernes praksisfællesskab og opgaveløsning i den medicinske afdeling havde to karakteristiske træk. Dels var der et tilbagevendende tema, som handlede om orden/kaos, dels var rammerne præget af åbne rum. Orden og kaos handlede om at håndtere det flow af opgaver, patienter, informationer, besøgende (pårørende og fagpersoner) som prægede hverdagen. De åbne rum handlede både om, at sygeplejerskerne så at sige” bor” sammen med patienterne, og at der er en strøm af andre faggrupper kommer og går i sengeafdelingens rum. De åbne rum og kaos/orden var i et dynamisk samspil.

Åbne rum.

De åbne rum medfører, at plejegruppen i princippet altid er tilgængelig og ikke kan sætte klare grænser omkring den daglige opgaveløsning. De kan konstant blive tilkaldt til patienter, eller skal løse en opgave for de øvrige faggrupper, der kommer og går, ringer eller sender prøvesvar. De skal sikre, at der er orden i tingene, samtidig med at meget forstyrrer denne orden. Hvis lægerne er forsinkede forrykkes sygeplejerskernes tidsplan og det betød i denne afdeling, at aktiviteter sidst på dagen fungerede som bufferzone, fx i form af aflysning af et gruppemøde eller for lidt tid til dokumentation, rapport. Åbenheden kom også til udtryk i plejegruppens rum, som stort set alle er åbne rum, hvor alle har adgang. (få personlige kontorer)


Det var ikke et problem for sygeplejerskerne, at de befandt sig i dette åbne og uafgrænsede felt, tværtimod befandt de sig godt i det kollektive miljø, hvor der var let adgang til at få hjælp og at udveksle erfaringer. Man kan sige, at plejegruppens vilkår er blevet til faggruppens kultur, dvs. det er blevet selvfølgeligt at befinde sig i et uafgrænset felt, på samme måde som det er selvfølgeligt for lægerne at ”bo” væk fra afdelingen.

Det uafgrænsede kom især til udtryk i det multifunktionelle sygeplejekontor, hvor der foregik alt muligt på én gang. Dette miljø havde især sin styrke i mere fredelige perioder, hvor det tidsmæssigt var muligt at løse opgaverne som planlagt, og hvor der her var rig adgang til uformel vidensudveksling. Men det havde nogle svagheder i tidspressede perioder, fordi kompleksiteten blev for høj. Kommunikationen var ikke fokuseret nok, fx i forhold til at støtte nyansatte eller hvis der skulle løses særlige faglige problemstillinger. Så blev rummet præget af kaos, og det blev svært at nå at løse opgaverne inden man skulle gå hjem.

Møder som læringsrum.

Der var planlagt forskellige møder i dagens – og ugens løb, men møderne var ofte fragmenterede og præget af konkret problemløsning. Der var således ikke meget rum for udvikling og mere fokuserede, evt. kritiske refleksioner i hverdagen. Sygeplejerskerne havde jævnligt problemer med at fastholde nye faglige dagsordener, eller at gennemføre mere grundige analyser af kvalitetsproblemer(jfr. eksemplet om ernæring)


Hvis problemerne voksede sig store, tog man sig dog oftest tid til at snakke sammen, i en dialogform som var præget af en narrativ erfaringsudveksling, hvor deltagerne forsøgte at fortælle sig frem til en afklaring af et vanskeligt problem. Det handlede især om vanskelige patientforløb, som havde psykosociale og etiske aspekter. Fortællinger har en erkendelsesfunktion mener Bruner (1999), som også mener, at fortællingen er en klassisk måde at udtrykke erfaringer på, men i en tempopræget hverdag med skiftende deltagere skete det ofte, at fortællingerne ikke blev afsluttet og gruppen fik ikke forhandlet sig frem til en fælles mening og dermed sikret handlekontinuitet.

Der var derfor dage hvor sygeplejerskerne sluttede arbejdsdagen med mange løse ender fordi hele dagens tidsplan var skredet, og dette var både en stressfaktor og havde betydning for, at der kun var få der var interesserede i at gå ind i udviklingsprojekter, som ledelsen opfordrede til. Derfor var der ikke altid overensstemmelse mellem ledelsens ønsker om at sætte ny udvikling i gang og sygeplejerskernes deltagelse i dette, og dette blev især et dilemma for afdelingssygeplejersken, som befandt sig i et spændingsfelt mellem faggruppen/praksisfællesskabet og organisationen/ledelsen.

Den praktiske viden og træthedsfænomenet.

Det var et tilbagevendende diskussionspunkt i afdelingen, hvordan man kunne sikre at ny viden blev omsat til stabile praktiske handlinger, og det gav også jævnligt problemer, at opretholde den allerede implementerede viden i form af sikre rutiner. Der blev gjort mange forsøg på at fastholde tingene via møder og forskellige huskestrategier, såsom lommekort og forskellige skemaer, men alligevel var der ofte mangler i de faglige rutiner. Det kunne handle om at patienterne ikke blev vejet, at der ikke blev taget de prøver der skulle tages etc. En diætist betegnede ubalancen mellem afdelingens aftalte rutiner og den reelle praksis som et træthedsfænomen, dvs. når det der ikke fungerede blev drøftet på et møde, skete der en forbedring i en periode, men efter nogle uger eller måneder var man tilbage til den tidligere ustabile praksis.

Der var ikke meget tid eller rum til at læse faglige tekster, udover journaler og plejenotater i sygeplejerskernes hverdag. ”Vi læser ikke – vi hører” sagde en sygeplejerske, og der var heller ikke betingelser, som kunne understøtte, at sygeplejersker læste og fordybede sig i teorier/artikler i arbejdstiden. ”Vi har faktisk ikke engang et rum hvor vi kan sætte os og læse i fred og ro” udtaler en sygeplejerske. Til gengæld havde afdelingen udpeget nogle sygeplejerske som særlige nøglepersoner, som oversatte ny (overvejende lægefaglig) viden til procedurer, og havde ansvar for oplæring og undervisning af nyansatte.


Sygeplejerskernes episteme var overvejende baseret på lægevidenskabelig forskning, som var omsat til beskrevne procedurer/kliniske retningslinjer. For de erfarne sygeplejersker var disse procedurer blevet omsat til praktiske rutiner og i hverdagen blev procedurebøgerne især anvendt af de nyansatte og studerende. Der var en udpræget tendens til at spørge en erfaren, frem for selv at læse/undersøge en problemstilling i procedurebøger..

Sygeplejerskernes praktiske viden er dels baseret på de kollektive rutiner hun læres op til at varetage, dels den enkelte sygeplejerskes konkrete erfaringer og handlinger. Det er opbygget via konkrete erfaringer som hun har fået gennem sit faglige arbejde og i den medicinske afdeling tog det efter afdelingssygeplejerskens mening ca 3 år at blive helt erfaren i afdelingens praktiske repertoire. For den erfarne sygeplejerske var hverdagen en række selvfølgelige rutiner, med overskud til at kunne håndtere brud på rutinerne og ekstra travlhed, mens det for de nyansatte var det en daglig udfordring at tilegne sig rutinerne og at huske alt det der skulle huskes.

Den praktiske viden handler også om at kunne handle etisk rigtigt i forhold til den konkrete patient, som ikke nødvendigvis passer fuldstændigt ind i det program, der er standarden i afdelingen. Nogle patienter havde en uklar faglige problematik (flere mulige diagnoser) andre havde psykosociale problemer, som fyldte mere end selve sygdommen/undersøgelsesforløbet. Dette fyldte en del i sygeplejerskernes hverdag, men var vidensområder, som lægerne ikke prioriterede så højt, hvilket var et tilbagevendende dilemma i afdelingen. Der var en tendens til, at hvis lægerne ikke viste interesse for et vidensområde, var det vanskeligt for sygeplejerskerne at fastholde dette område.

Sygeplejerskernes læringsmiljø – udfordringer.

Sygeplejerskernes læringsmiljø er grundlæggende præget af den måde en sygehusafdeling er opbygget på i forhold til rum og geografi, som indebærer at faggrupperne som skal løse den fælles opgave med patienterne bevæger sig i forskellige rum. Hverdagen i denne medicinske afdeling gav ikke sygeplejerskerne meget plads til tilegnelse af ny viden eller en fokuseret refleksion, som er nødvendig hvis den gældende praksis skal ændres. Men det kan også være faggruppens traditioner, der ikke er justeret i forhold til en mere tempopræget hverdag, hvor der er stort flow af både patienter og ny viden.

Men det er tilsyneladende også en væsentlig opgave at fastholde de allerede etablerede praksisrutiner. Det skyldes måske den komplekse hverdag eller skiftende vagter og udskiftning af personale, eller også er det et generelt fænomen, at man jævnligt skal ”repetere” de faglige rutiner i en praksis, som har et stort fagligt repertoire i form af undersøgelser, observationer, plejehandlinger mm.

Endelig ser det ud til at være en udfordring for sygeplejerskerne at fastholde udvikling af fagets egne vidensområder, selvom lægerne ikke lægger vægt på disse.

Lægernes praksisfællesskab.

Lægerne i hele den medicinske afdeling fungerede som ét samlet praksisfællesskab, selvom de var tilknyttet 3 forskellige afdelinger. Lægerne mødtes alle 2 gange dagligt på lægegangen, som lå på en anden etage end sengeafdelingerne, og bevægede sig derefter hver for sig til lægeopgaver i afdelingerne, ambulatorium, undersøgelsesrum mm.

Disciplin og selvstændighed.

Lægernes læringsmiljø kan betegnes som præget af disciplin og selvstændighed. Hver læge arbejder meget selvstændigt og skal i dagens løb foretage mange vurderinger og træffe mange beslutninger om behandling mm. Disciplinen handler om at følge lægegruppens faglige værdier, som både indebærer, at man er forpligtet på at deltage i konferencer og at følge en bestemt arbejdsmetode i den diagnostiske proces (den kliniske beslutningsproces) , af overlægen formuleret som ” de medicinske præmisser”. Disciplinen handlede også om at have flow i indlæggelsesforløbene og at skabe effektive undersøgelsesprogrammer.


Som læge er arbejdsdagen præget af ,at han bevæger sig rundt i mange forskellige rum, hvor der foregår én eller anden form for analytisk proces, der fører frem til en konklusion (diagnose og behandlingsforslag) Det består af forskellige former for konferencer sammen med andre læger og det er forskellige opgaver som løses i samarbejde med sygeplejersker, fx undersøgelse af patienter og stuegang.

Dette medfører en konstant træning i at analysere og at træffe beslutninger, som delvis sker i samspil med sygeplejersker og andre faggrupper, men er især styret af lægegruppens fælles værdier, bl.a. fordi andre læger går stuegang på de samme patienter og alle patienter drøftes på lægekonferencen. For den erfarne læge er denne analyse proces naturligvis lettere end for den unge læge, som skal mobilisere sin viden og sikre sig at der ikke er noget det bliver overset. Er erfaren sygeplejerske er en god støtte til at sikre dette overblik, mens en mindre erfaren læge og en nyuddannet sygeplejerske er en mere krævende konstellation.


Lægegruppens praksisfællesskab danner et godt fagligt bagland for den enkelte læge i forbindelse med vanskelige vurderinger, og samtidig en fælles sikring af at man ikke overser noget. Men det indebærer også en risiko for manglende støtte, hvis en problemstilling ikke har stor vægt i de dominerende lægeværdier. I denne case var der mindre fokus på patienter med særlige psykiske problemer, som sygeplejerske ofte bad om støtte til at håndtere.

Humor og spørgsmål.

Lægegruppens læringsmiljø var præget af en udpræget humoristisk stil og en meget åben atmosfære, hvor det altid var legitimt at stille spørgsmål. Lægerne lagde selv vægt på at det var legitimt at ” spørge dumt”, dvs. man kunne tillade sig at være i tvivl og være nysgerrig overfor andres faglige vurderinger. Den humoristiske stemning understøttede ifølge lægerne, at man turde udstille sin tvivl, men var også med til at afgrænse lægerne i forhold til de andre faggrupper, fx i form af lidt sarkastiske bemærkninger om sygeplejerskernes stor behov for at ”tale meget med patienterne” og dermed indirekte udtryk for, at der var problemstillinger, som lægerne afgrænsede sig fra.

Vidensgrundlag og mysterier.

Der var en klar forventning om, at lægerne fulgte med i specialets litteratur og var forskningsaktive ,og igen fungerede lægernes konferencer som en ramme for diskussioner af såvel klinisk forskning som løsning af konkrete faglige problemer. Denne møderamme var klart mere disciplineret end sygeplejerskernes møder. Det forventedes at møderne startede til tiden, at diskussionen var kortfattet og præcis og viste dermed en helt anden sproglig udtryksform end sygeplejerskernes mere fortællende stil.

Lægerne i den medicinske afdeling lagde meget vægt på at være på forkant med den nyeste faglige viden og evidens indenfor specialet. Derfor ønskede lægerne dette understøttet af, at sygeplejerskerne blev mere specialiserede. Men lægerne var på det praktiske plan også jævnligt nødt til at improvisere, fx når en behandling ikke virkede eller når patienten havde et komplekst sygdomsbillede. ”Så fusker vi lidt” udtrykte en læge om de vanskelige diagnostiske processer, som blev kaldt mysterier og i øvrigt var noget af det der motiverede lægerne til at gå på opdagelse i såvel litteratur, som at afprøve forskellige former for behandling. Det svarer til det, som Hargreaves kalder ” tinkering” , dvs. de professionelle begynder at eksperimentere, når den eksisterende viden og erfaring ikke slår til. (Rasmussen 2004)

Lægernes læringsmiljø – udfordringer.

Lægernes læringsmiljø er som sygeplejerskernes præget af den måde et sygehus er organiseret på i forhold til rum og geografi, men med den forskel at lægerne har deres egne rum adskilt fra andre faggrupper og patienter, og at lægerne konstant bevæger sig rundt i forskellige kontekster. Det medfører, at lægerne i højere grad arbejder alene og har et selvstændigt ansvar for mange vurderinger og beslutninger. Men som beskrevet er lægerne samtidig meget afhængig af de faglige værdier der gælder i lægegruppen og underlagt en række disciplinerende mødeformer. Lægernes bevægelse mellem disse forskellige kontekster indebærer nogle dilemmaer når der en forskellige holdninger i lægegruppen og plejegruppen.

Lægegruppens læringsmiljø lever godt op til kravene om evidensbaseret praksis og krav om større patientflow. Men samtidig er lægerne meget afhængige af at sygeplejerskerne udfører de faglige rutiner korrekt og koblet med de holdningsforskelle, der jævnligt opstod omkring nogle patienter, ser det ud til at lægerne er ret afhængige af, at det faglige niveau er afstemt med plejegruppen.

Læger og sygeplejersker lærer via deltagelse i faggruppens praksisfællesskab hvordan man skal agere som henholdsvis læge og sygeplejerske. Det er forskellige opgaver faggrupperne løser og hverdagen udspiller sig i delvis forskellige rum og med forskellige bevægemønstre. Faggrupperne har både overlappende og forskelligt vidensfokus og dette afspejler sig i såvel sproget som måder at resonere på. Kort sagt så er læger og sygeplejersker meget forskellige i det faglige udtryk og har som beskrevet også forskellige faglige værdier. Men alligevel skal de to grupper sammen med andre grupper indgå i et tæt samarbejde omkring patienterne, dvs. de indgår i et organisatorisk fællesskab og nogle læreprocesser vil være knyttet til organisationen.


Organisatorisk læring og tværfaglige grænsemøder.

Når man træder ind i en sygehusafdeling er det i første omgang svært at få øje på organisationen – dvs. se mønstret i det samlede kollektivs hverdag og hvilke læreprocesser der præger organisationen. Det blev efterhånden tydeligt at organisationen består af en række parallelle faglige fællesskaber, fx lægernes praksisfællesskab, plejegruppens praksisfællesskab, lægesekretærernes praksisfællesskab etc. Hver gruppe havde sit eget særlige udtryk og indgår i en række grænserelationer med de andre faggrupper.

Begrebet organisatorisk læring har sit udspring i ledelses- og organisationsforskning og handler i bred forstand om læreprocesser i en organisation. Det er tæt knyttet til organisationsteoriens interesse i at forstå hvordan man forandrer en organisation, og begrebet læring er især blevet et tema via Agyris og Schön berømte bog om organisatorisk læring (1996) og hvor de, med udgangspunkt i en kognitiv/systemisk opfattelse, lancerer modellen for single loop og double loop læring. En anden vinkel på organisatorisk læring handler om at se organisatorisk læring som en metafor, som rummer forskellige opfattelser af læring, alt efter hvilket organisationsrationale der er dominerende. (Gheradi 2001, Borum 1995)

Igennem de sidste 100 år har der været forskellige organisatoriske strømninger, bl.a. med den målrationelle organisation – bureaukratiet, præget af effektivisering, specialisering, regler mm, som en meget dominerende idé. Denne model blev på et tidspunkt udfordret af et humanistisk perspektiv, hvor man ser organisationen som en organisme og har mere fokus på uformelle processer i organisationen, feed back, kultur mm. Agyris og Schön har afsæt i denne tænkning og har sammen med andre organisationsforskere videreudviklet det humanistiske organisationssyn. Den marxistiske teori har bidraget til organisationsteorien med antagelser om, at organisationen udvikler sig i et konflikt/magtfelt . I dag er der meget fokus på at se organisationen som en konstruktion og med mere løst koblede relationer mellem organisationens medlemmer og mellem forskellige organisationsniveauer. Herved bliver forhandling af mening og fælles handlinger afgørende for opfattelser af hvordan organisationen kan forandre sig.

Der knytter sig forskellige opfattelser af udvikling og læring til de forskellige organisationsopfattelser. Den svenske organisationsforsker Ellström (2001) sammenfatter de forskellige rationaler i to forskellige logikker: På den ene side en produktionslogik, som tager afsæt i den rationelle organisationsopfattelses ønske om effektivitet, specialisering, regler og rutiner. I denne organisationslogik er der mest fokus tilpasningsorienterede læringsstrategier (gøre det rigtige på en sikker måde). På den anden side en udviklingslogik, som især tager udgangspunkt i det humanistisk perspektiv og lægger vægt på at skabe en afstand til den daglige praksis, fokus på kritisk refleksion, kreativitet og dermed fokus på refleksive og sociale læreprocesser. Ellström betoner vigtigheden af at balancere mellem de forskellige logikker – mellem rutine og refleksion.

Denne opfattelse af organisatorisk læring indebærer, at der kan være forskellige og delvis modsatrettede organisations- og læringsstrategier på spil på samme tid i en organisation. Det understreger behovet for at skabe særlige udviklingsrum, hvor der er tid og rum til at undersøge og diskutere hvordan man ændre praksis. Det handler om at skabe en balance mellem rutiner og refleksion, men også at give tydelige signaler i en demokratisk kultur, hvor der er stærke traditioner for at kunne påvirke sit arbejdsliv.


Den medicinske afdeling som organisation.

I den medicinske afdeling var afdelingen som organisation bundet sammen af nogle fælles rum og en fælles ledelse og ledelsesstruktur. Organisationen havde til formål at binde de forskellige afsnit og faggrupper sammen, herunder løse problemer, der ofte handlede om overgange/gråzoner mellem de forskellige praksisfællesskaber, herunder fordele ressourcer og igangsætte nye initiativer.

Det var en ledelsesproces, som rummede nogle dilemmaer, fordi de ansatte første og fremmest havde en tilknytning til eget praksisfællesskab, som var præget af særlige faglige præferencer. Lægerne var meget optaget af at udvikle en forskningsbaseret og effektiv specialafdeling og dette satte til en vis grad dagsordenen for de andre faggrupper, fx i forhold til korte patientforløb, procedurer og et smalt fagligt fokus på patienterne. Det skabte et pres i plejegruppens tempo og var indirekte en trussel, fordi kortere indlæggelser kunne medføre reduktion af senge og dermed lukning af en afdeling. På den anden side var plejegruppens arbejdsprocesser i nogen grad styrende for lægernes arbejde og der var en tilbagevendende diskussion i afdelingen om hvordan der skulle prioriteres, både i forhold til indlæggelseslængde og i forhold til hvilke områder der skulle fokuseres på. Plejegruppen var fx mere optaget af relationelle/psykiske problemstillinger end lægerne, som omvendt var meget optaget af at løse svære diagnostiske problemer. Samarbejdet foregik i det store og hele i en god tone, og de underliggende forskelle kom især til udtryk via humoristiske/sarkastiske bemærkninger om – og til hinanden.

Ledelsen forsøgte bl.a. at binde organisationen sammen via en fælles kaffestue og dette havde en positiv virkning på de uformelle relationer mellem faggrupperne. Et andet kulturelt træk var en fælles norm om, at stille spørgsmål til hinanden og at bruge humor. Det var et træk som kunne genfindes såvel indenfor de enkelte praksisfællesskaber, som i grænsemøder mellem faggrupperne og bidrog til vidensudveksling på tværs af faggrupper.

Alligevel fremtrådte afdelingen som en opdelt organisation, som ikke altid bevægede sig i samme retning. Dette blev dels understøttet af den rum-mæssige adskillelse mellem faggrupperne, som er et klassisk træk ved sygehuse (lægerne har ikke kontorer i/tæt ved afdelingen), samt at faggrupperne kun i begrænset omfang havde fælles tværfaglige møder. Det var i realiteten dagens stuegang + lederne , der skulle binde organisationen sammen.

Afdelingens organisering havde således en indbygget en stabilitet i forhold til en arbejdsdeling mellem faggrupperne og måden faggrupperne arbejdede sammen på, understøttet af den måde rummene fungerede på, herunder den ”sociale” kaffestue. På sin vis har faggrupperne skabt en fælles kultur for hvordan man opretholder egne faggrænser, rum og traditioner. Dette var samtidig afdelingens achilleshæl, fordi det vanskeliggjorde at sætte mere radikale ændringer i gang. Når grænserelationerne er blevet for stabile bliver det svært at udfordre hinanden på tværs af faggrupper, og indenfor faggruppen bliver man især optaget af at fastholde egne grænser.


Tværfaglige grænsemøder.

Wenger (2004) peger på, at alle fællesskaber indgår i nogle grænserelationer med andre faggrupper og her kan der være faglige forskelle, som kan udfordre fællesskabets egne processer.

Indenfor det samme praksisfelt, som i denne medicinske afdeling, er der både overlappende og forskellige vidensmæssige perspektiver i spil. Dette forstærkes ifølge Bartunek( 2003) af, at et videnskabeligt perspektiv rummer en tavs dimension, som handler om, at samtidig med at man producerer ” viden”, vil man også producere særlige analytiske færdigheder hos de personer som forsker og anvender denne viden. At hvis man som faggruppe har meget fokus på naturvidenskab vil det præge den måde man drøfter faglige problemstillinger på, fx argumentationen i den kliniske beslutningsproces, mens en humanistisk tilgang med fokus på mere subjektive problemstillinger, medfører en anden og mere fortolkende argumentationsform.

Rent sprogligt var det i den medicinske afdeling især de erfarnes sygeplejerskers praktiske viden kombineret med den lægebaserede procedureviden, der dominerede billedet. Dialoger havde én karakter når lægerne talte sammen og når sygeplejerskerne samarbejdede med lægerne, som var præget af en medicinsk logik, der knyttede an til kortfattede og hypoteseafprøvende form iden kliniske beslutningsproces (Wullf 1997).

Og dialogerne havde en anden karakter når plejepersonalert indbydes diskuterede særlige patientforløb, ofte relationelle/psykiske problemstillinger. Her blev dialogen præget af fortællinger, dvs. et hver person fortalte om sine oplevelser med en patient eller en pårørende. Disse fortællinger rummede ofte etiske dilemmaer (fronesis viden) og kunne ofte fortsætte som en form for føljeton i flere dage fra vagt til vagt. Fortællingerne havde jævnligt en uafsluttet karakter, fordi plejepersonalet sjældent havde mulighed for - eller ikke prioriterede fælles diskussioner i hele gruppen.


Forskellighederne i faggruppernes læringsmiljø er som beskrevet tæt forbundet med faggruppernes historisk funderede faglige traditioner, forskellige opgaver og forskellige sproglige udtryk. Det rummer muligheder for konflikter i grænsemøder mellem faggrupperne, og dette blev i denne afdeling håndteret ved hjælp af en humoristisk/sarkastisk tone og en fælles kaffestue. Samt måske en nedprioritering af tværfaglige møder.

Men der kunne også være et stort udviklingspotentiale i denne forskellighed, hvis faggruppernes forskellige præferencer blev gensidigt anerkendt og hvis det blev legitimt at udfordre hinandens hypoteser og oplevelser. Derfor kunne afdelingens fælles læringsmiljø styrkes ved at skabe flere tværfaglige udviklingsrum, hvor faggrupperne kunne udnytte de faglige forskelle (viden og praksisfelt)og skabe et rum for udforskning af såvel nye faglige tiltag, som svagheder i den samlede faglige indsats. Det blev gennemført i få tilfælde, hvor særligt vanskelige patientforløb krævede en særlig indsats. Ved undersøgelsens afsluttende temadag, hvor der blev arbejdet med fortællinger om vanskelige patientforløb, var der en klar erkendelse af behovet for et styrket tværfagligt fokus og koordinering af særlige patientforløb.

Balance mellem stabilitet og opbrud i de faglige rutiner.

Hverdagen i en medicinsk afdeling er præget af høj kompleksitet og har sit fundament i faggruppernes fælles læringshistorier, som har skabt de fælles rutiner, arbejdsgange, interaktionsmønstre, roller, strukturer og rummenes funktion og indretning.

Organisationen kan stille krav om organisatoriske ændringer, om indførelse af nye metoder, ændrede fagroller mm, men det er kun deltagerne i fællesskabet der kan realisere forandringerne. Hvis disse er meget indgribende i fagets kultur, eller er vanskelige at realisere i en travl hverdag, kan der gå lang tid før forandringerne er blevet til nye rutiner. Det kan endda være et problem overhovedet at opretholde den faglige kvalitet, fordi rutinerne er knyttet til praksisfællesskabets komplekse sammenhængskraft.

Men praksisfællesskaber kan også stagnere og blive for fastlåste i bestemte organisatoriske rutiner og måder at lære på. Derfor er det nødvendigt at undersøge de konkrete arbejdsprocesser, herunder traditioner og vaner når der ønskes forandringer. Den indledende case viste, at det er ikke nok at én faggruppes undervisningsseance, hvoraf kun halvdelen deltager, kan løse problemerne med de usikre rutiner. Der er behov for at undersøge problemet i detaljer og der er behov for at alle aktører, herunder også lægerne bliver involveret i processen.

Det er nødvendigt at etablere tværfaglige rum (tid/sted/form) for meningsforhandling og kritisk refleksion. Det må nødvendigvis være i form af en afstand fra den travle produktive hverdag – et rum hvor der er plads til at undersøge, afprøve og eksperimentere med nye faglige ideer.(udviklingslogik) Derfor kan man sige, at organisatorisk læring befinder sig i spændingsfeltet mellem faggruppernes vidensgrundlag, faglige fællesskaber og traditioner på den ene side, og organisationens evne til at udfordre disse traditioner ved at skabe tid/rum for kritiske faglige diskussioner. Der er på samme tid behov for at sikre en vis stabilitet og samtidig bryde de faglige rutiner.


Litteratur:

Agyris Chris, Donald A. Schön. Organizational learning II.Addison - Wesley Publishing Company. 1996.

Akre Victoria & Sten R Ludvigsen. At lære medicinsk praksis.. I Mesterlære – lærings som social praksis. Red Nielsen, Kvale 1999.

Aristoteles. Red. Porsborg. Etikken Det lille forlag 2000

Bartunek Jean, Jordi Trullen, Eduard Bonet, Alfonso Sauquet. Sharing and expanding academic and practitioner knowledge in health care. Journal of health Services research & policy Vol 8 Suppl. 2, 2003:S2:62-68)

Bech- Jørgensen Birte. Når hver dag bliver hverdag. Akademisk forlag1994

Berger og Luckmann Den samfundsskabte virkelighed Lindhardt og Ringhoff 1966

Binder Thomas & Bente Elkjær. Nye læreskabeloner- nye lærerum tættere på og længere væk fra praksis. Tidskrift for arbejdsliv, 2.årg, nr 3, 2000

Bruner Jerome. Mening i handling, Klim 1999

Borum Finn. Strategier for organisationsændring Handelshøjskolens Forlag 1995

Bjørk Ida Torunn Sykehusafdelingen – et miljø for læring? Vård i Norden 4/2001 No 62 vol 21

Clausen Torben. Politikerne kræver hurtgere formidlig af viden. Djøfbladet nr 3 2007

Czarniawska Barabara. A narrative approach to organization studies Sage publications 1998

Dahler Larsen Peter. At fremstille kvalitative data. Odense Universitetsforlag 2002.

Dyrløv Madsen Marlene. Mfl. Lægers og sygeplejerskers holdninger til rapportering og håndtering af fejl og andre utilsigtede hændelser. Ugeskrift for læger 168/48, 27/11 2006

Ellström Per Erik. Lärande och innovation i organisationer. Lärdilemman i arbetslivet. Studenterlitteratur 2001.

Engel Carsten og Karsten Hundborg. Den danske kvalitetsmodel- fra teori til praktisk virkelighed. Tidsskrift for dansk sundhedsvæsen nr 1 2006

Gheradi Silvia Nicolini D. The sociological Foundations of Orgainzational Learning. Dierkes mf. Handbook of organizational Learning and Knowledge. 2001

Gustavsson Bernt, Vidensfilosofi Klim 2001

Heggen Kristin. Sykehuset som klasserom. Universitetsforlaget 1995

Jarvis Peter. Praktikerforskeren Alinea 2002

Jespersen Peter Kragh. Mellem profession og managment. Handelshøjskolens forlag 2005

Just Eva. Viden og læring i sundhedsfaglige praksisfællesskaber. www.justeva.dk

Just Eva. Den aktive bruger. Klinisk sygepleje nr 1. 1997

Larsen Kristian. Den praktiske sans og skoleviden - Et observationsstudie. Praktikteori i sundhedsvidenskab. Akademisk forlag 1995

Lave Jean & Etienne Wenger. Situeret læring og andre tekster. Hans Reitzels forlag 2003

Kvale Steinar. Interview. Hans Reitzels forlag 2000

Maaløe Erik Casestudier af og om menneskeri organisationer. Akademisk forlag 1996

Newman, Papadopoulos, Sigsworth. Barriers to evidence- based practice. Intensive Critical Care Nursing 1998; Okt.14.

Rasmussen Palle. Professionsprojekt og vidensudvikling. De professionelle .Roskilde universitetsforlag 2004

Wahlgren Bjarne mfl. Refleksion og læring Samfundslitteratur 2002.

Wenger Etienne. Praksisfællesskaber, Hans Reitzels forlag 2004

Winch S, HendersonA, Creedy D. Read, Think, do:a method for fitting research evidence into practice. J. Adv.Nurs 2005 Apr. 50(1): 20:6

Wullf Henrik R. & Peter C. Gøtzsche. Rationel Klinik Munksgaard 2004


1Metode: Den empiriske undersøgelse er gennemført som et casestudie i en medicinsk afdeling. Der var især fokus på læger og sygeplejersker ansat/knyttet til et konkret medicinsk afsnit (25 personer, heraf 15 sygeplejersker) men andre faggrupper og de øvrige ansatte i afdelingen indgår også i nogen omfang i datamaterialet.

Undersøgelsen er metodisk gennemført som et feltstudie med et kulturelt og narrativt fokus. Kulturen opfattes som det der kommer til udtryk – og kan ses i hverdagslivets handlinger og via de historier der fortælles om praksis.

De ansatte blev observeret i 30 dage gennem 1 år med fokus på henholdsvis lægers og sygeplejerskers hverdagspraksis samt rummenes betydning. Der er gennemført en række monofaglige narrative gruppeinterviews med fokus på fortællinger om læring i hverdagen og særlige patientforløb. Endvidere blev der gennemført en række individuelle interviews med særlige nøglepersoner, samt indsamlet tekster om afdelingens procedurer og organisering.

2 Ordbogen.com

3 Den selvfølgelige orden er et udtryk som Beck-Jørgensen bl.a anvender til at beskrive hverdagslivet, som rummer en selvfølgelig symbolsk orden, som ofte ikke er italesat eller noget vi lægger mærke til. (Beck Jørgensen 1994)

Eva Just (2009) Opbrud og stabilitet i sundhedsfaglige praksisfællesskaber. www.justeva.dk Side 19